Главная

Плюсы и минусы реформы здравоохранения в регионе.

Любая реформа  сопряжена с переменами. Если есть конструктивный диалог участников процесса, то можно избежать   проблем, стоящих на пути реальных преобразований так необходимых как пациентам, так и  медицинскому сообществу.

Вдохнут ли новации новую жизнь в систему здравоохранения, ранее ориентированную исключительно на социум, а сейчас – вынужденную жить по прагматичным законам  ХХ1 века? На этот и другие вопросы ответил Александр Николаевич Сенин, заместитель губернатора Ярославской области.

1.Что ожидать в 2013 году ярославцам  и медикам от реформы здравоохранения?

Не скрывается ли за словом «реформа» банальное сокращение  расходов?

Расходы на здравоохранение в 2013 году в Ярославской области будут увеличены  по сравнению с 2012 годом, почти на 2,8 млд. руб.  или на 24%. Но кому-то видимо хочется бросить тень на реформы, подменить их цель и  смысл. Необходимость оптимизации структуры системы здравоохранения для повышения её качества, доступности и эффективности, пытаются подменить на якобы необходимое сокращение расходов.

 Мы понимаем  существующую ситуацию с оценкой населением качества  организация медицинской помощи.  Почти половина жителей региона не совсем довольны уровнем её оказания. Руководство страны  поставило  конкретную задачу: улучшить  систему здравоохранения.  Шаги, которые мы предпринимаем для выполнения этой задачи, конечно в большей мере  затрагивают медицинское сообщество. Это оно должно измениться, что бы соответствовать современным требованиям. Нам понятно, что не все работники, работающие в  здравоохранении, будут рады этим  переменам,  понимаем, что  будут и недовольные. И все, что в настоящее время в здравоохранении происходит позитивного или  негативного, произходит из-за того, что начались  реальные изменения. Процесс в общих лозунгах понятен  –  мы должны выйти на кардинально новый и современный уровень. Что же в частностях?  К огромному нашему сожалению большинство  ярославских врачей  предпенсионного возраста. Они всю жизнь отдали медицине и не их вина, что пришли новые времена и  все так стремительно стало меняться. Наверное, это трудно начать  вести электронную запись пациентов на прием, применять современные информационные и цифровые  технологии в диагностическом процессе и т.д.? А это требования современных стандартов.  Это и многое другое ставит перед человеком в белом халате конкретные проблемы. По натуре человек консервативен, не все способны и готовы быстро переориентироваться соразмерно стремительно меняющемуся миру. И, как понимаете,  многие думают, как бы от этого всего открутиться, чтобы перемены были минимальными и не затронули привычный ритм. Вот многих случаях именно из-за этого обстоятельства и возникают  жалобы, митинги и т.д.

 –Любые реформы направлены на изменение устоявшегося порядка, требуют своих жертв. Получается, что  либо человек встраивается в новые системные условия, либо сходит с «паровоза» и ищет другую нишу для применения профессиональных  навыков и своих талантов?

– Да, это именно так. Благодаря модернизации сейчас в больницы идут массированные поставки нового оборудования. У большинства врачей глаза загорелись, настроение улучшилось , что на таком замечательном оборудовании смогут поработать. Казалось бы, позитивный фактор, но он создал  определенные проблемы  с организацией его эффективной эксплуатации.  Сложность оборудования требует повышения квалификации наших  врачей, лаборантов Новые технологии, иногда в корне,  меняют  концепцию лечебного процесса. К примеру,  еще совсем недавно, чтобы сделать рентгеновский снимок  лаборант должен был  зарядить пленку в кассету, сделать снимок, проявить пленку, после этого отдать доктору. Затраты времени на производство одного исследования были большие.  С приходом  цифровых технологий  временные и финансовые затраты на получение снимка стали в разы меньше. Лучевая нагрузка и на персонал и на пациента также уменьшилась. Естественно должно увеличиться количества рентгеновских исследований проводимых на оборудовании за одну смену смену, то есть доступность должна повыситься  а очереди уменьшиться. Однако такая перспектива энтузиазма у медработников это не вызвала- работать хотим на новом оборудовании, а нагрузку считать по старому.

Что касается « сойти с паравоза», в условиях жесточайшего дефицита медработников для нас сохранение кадров первейшая задача.  Всем кому необходимо переучиваться, осваивать новые специальности  оказывается максимальное содействие и с правовой и с финансовой точек зрения.

– Может, происходит  ущемление  в материальном плане?

 Нет. Дело в том, что, сотрудники  хотят делать то же количество работы, которое делали раньше, к которому привыкли и считают, что любое  количественное увеличение исследований – это интенсификация их труда. Они на это не рассчитывали на это  при переходе на цифровые технологии.  В Указе Президента №597 четко расписано повышение заработной платы медицинского персонала, и население в праве требовать  что бы с повышением заработной платы увеличивалось количество и качество труда медперсонала.

 В 2013 году в больницы будет поставлено современное диагностическое оборудование. Это что расширит возможности  диагностической  и лечебной базы.

При этом соответственно,  государство рассчитывает  на адекватный ответ со стороны медицинского сообщества. Да, если медик  будет  получать зарплату, к примеру,  в два раза больше, то, значит,  и  трудиться  должен  интенсивнее. Тогда сойдется все, т.е. произойдет синергия процессов: то оборудование и технологии, приходят в больницы,  будут  максимально эффективно использованы, врачи – будут более эффективно трудиться и  получать большую  заработную  плату, а население – получит более качественную медицинскую помощь.

– Т.е. врач должен соответствовать  модели работника здравоохранения, концепция которой сейчас диктуется модернизацией? А не скрывается ли за пафосным словом «реформа» сокращение социальных услуг обществу, не имитируется ли процесс модернизации?

– Есть много примеров того, что, если хочешь разобраться в большой проблеме, нужно ее разложить на маленькие. Система здравоохранения не исключение. Например, проблема с доступностью. Она в большинстве своем от излишней заорганизованности процесса. Задайтесь вопросом, а часто ли визит в поликлинику заканчивается полноценным осмотром,  конкретным результатом? Давайте по шагам посмотрим-пришел  пациент в поликлинику, отстоял в очереди,  получил талончиа к врачу, снова пришел в поликлинику, попал  к врачу, врач,  всего лишь выписал направление на сдачу анализов!!!, потом пациент пошел в очередь за талончиком на сдачу анализов и т.д. Получение конечной помощи пациенту  растягивается по времени. Но при этом  врач каждый такой визит расценивает как полноценный поликлинический прием, и ожидает соответствующей оплаты.  А пациент то еще никакого  результата не получил. Поэтому и начинаем требовать с организаторов здравоохранения упрощения диагностического процесса, а с врача строгого выполнения стандартов диагностики и лечения.

Давайте рассмотрим другую стандартную  ситуацию- пациент с хроническим заболеванием, например с сахарным диабетом. Для того чтобы   получать бесплатно лекарства ему необходимо каждый месяц сдавать анализы. Скажите, зачем же ему ежемесячно стоять в поликлинике  за какой-то явочкой в лабораторию на сдачу анализов?  Кто это придумал? Пациент должен сразу идти в лабораторию, а там благодаря информационной системе должна быть информация об объеме необходимых для него исследований. Я надеюсь, в ближайшее время эту проблему мы решим и съекономим много сил и здоровья наших пациентов. А с врачей мы высвободим время для действительно лечебной работы.

– Приходится ли  в ходе реформы отстаивать  интересы региона перед федеральными структурами? Какова логика  процесса реформирования?

– На мой взгляд, здравоохранение сейчас в такой ситуации, что, так сказать, неправильностей много. Например, раньше думали, что нужна большая поликлиника.  И сейчас  в некоторых районах имеются огромные поликлиники.  Они практически пустуют, но коммунальных и иных затрат требуют. Что с ними  делать? Раньше время диктовало  свои запросы обществу. Сегодня все изменилось, пришло время других вызовов. В одном из районов области есть больница на 15 тыс. кв.м., а район – маленький. В корпусе 2 тыс. кв. м. находятся всего две  круглосуточные койки и два поликлинических подразделения. Коммунальные расходы на содержание такого корпуса составляют более миллиона рублей в год!  Когда   начал знакомится  ситуацией, то первый вопрос, который задал руководству больницы: «Люди, а вам не лень мыть эти площади и ходить по ним?». В результате обсуждения было принято решение,  этот корпус  из лечебного процесса больницы  надо вывести. Больница сможет  разместить, находящиеся в нем  подразделения, в основном корпусе. Съекономленые средства направить на улучшение  лечебного процесса, а  освободившийся корпус передать в органы соцобеспечения.  И это очень важный момент.

Иногда  хирургические койки выполняют социальные  функции, их заполняют люди пожилого возраста, которых попросту некуда девать. Я не за то, что койку закрыть, а за то, чтобы ее правильно назвать. Области необходимо увеличивать количество социальных коек.  Если «социальная», то эта койка должна  быть в интернате, а не в больнице.

Реформы в здравоохранении должны идти параллельно с изменениями в социальной сфере . Например, областная психиатрическая  больница имеет полторы тысячи коек круглосуточного пребывания. При этом около 300 человек по показаниям могут быть переведены в психоневрологический интернат. Но у нас нет в области свободных мест в подобных интернатах ! Очередь на размещение в нем составляет порядка 150 человек. Если построим интернат, то решим сразу несколько проблем: в больнице высвободятся дорогие лечебные койки и пациенты нуждающиеся в лечении получат его. Пациенты же нуждающиеся  только в специализированном  уходе будут находиться в интернате. Это более комфортно и удобно. Все  это перераспределит  финансовые средства и потоки пациентов. Планируем эту проблему решить в ближайшие три года и строить интернаты  в районах области. Это что создаст там дополнительные рабочие места. Однако, позиция жителей может быть не всегда благоприятной. В 2013 году хотим открыть подобный интернат в Мышкинском районе.

Что же касается региональных интересов, мы осмысливаем реформу в соответствии с потребностями региона. Понимаем ответственность и считаем, что  каждая хирургическая койка должна функционировать  в соответствии со своим статусом, а не для получения зарплаты, чтобы  не создавалась  имитация  реформы здравоохранения.

– Какие лечебные учреждения планируется  отдать в концессию?

– В регионе не планируется передача  каких-либо  медицинских учреждений в концессию. Недавно из программы приватизации правительство области  исключило санаторий «Сосновый бор» и «Областную фармацию» потому, что эти объекты дают гарантию исполнения социальных обязательств в регионе. И  мы четко должны понимать, как ее исполнить. Санаторий будет перепрофилирован  большей частью под реабилитацию детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

 Через «Облфармацию» идет основной поток обеспечения лекарственными средствами пациентов региона. Всего  в регионе потребляется лекарственных средств порядка на  1 млрд. руб.  Мы за конкуренцию, за децентрализацию, но есть вещи, над которыми правительство не может ослабить свой контроль. Это, например,  обеспечение лекарственными средствам по бесплатным рецептам, дорогостоящие и редкие препараты, там, где перебои с поставками препаратов, несет угрозу здоровью.

 С другой стороны, есть ряд маломощных учреждений, которые мы  закрываем. К примеру, раньше была система  здравоохранения муниципальная и областная,  было дублирование. Получилось, что работают два одинаковых объекта  разного подчинения. Нам сейчас это не надо, мы укрупняем, объединяем, но  никому и  ничего в концессию не передавать не планируем .

 –При этих процессах возникают  кадровые вопросы. Как они решаются?

–Я не слышал  ни одного примера, когда бы мы предложили кому-то отправляться  на улицу. У нас есть  система сертификации и повышения квалификации,  система переучивания с одной должности на другую. Если закрывается акушерская койка и медсестра переходит в другое отделение, то ей нужно переучиться. Если кто-то занимается принципиальные позиции, то есть выход – это  переход в частную медицину.

–Закрытие роддомов. Тема получила болезненный резонанс?

–Тема приобрела совершенно невероятные размеры, раздута искусственно. Нужно понимать, что государство  повышает требования к качеству оказания медпомощи, вводит новые порядки и  стандарты. Требования  серьезные – чтобы быть уверенным в благополучных родах должна работать реанимация, неонатолог и т.д., т.е. система родовспоможения должна быть на высоком уровне.

Процесс сокращения начат не вчера, а с 2004 года, примерно, в год по 26 коек. Объективная картина, например, в Мышкинском районе  в  2012 году было 38 родов. Это значит, что койка «работала» 1 раз в месяц. Некоторые уезжают рожать в город, т.е. туда, где условия лучше.  Родовой сертификат позволяет сделать этот выбор. Аргумент  сокращения финансов часто используют для нагнетания ситуации. В приказе Минздрава написано, что  роды безопасно принимать там, где это делают системно, не менее 500 родов  в год. Т.е.  слаженная бригада специалистов работает  отлаженно и четко как часовой механизм.

Вот, к примеру, в Борисоглебском районе роддом расположен  в деревянном здании.  Примерно так было сказано не согласными с закрытием роддома: «Мы провели ремонт, довели до уровня стандартов, у  нас есть душ и унитаз, не каждый роддом может похвастаться этим». А про выгребную яму промолчали. Абсурд.  Ни одного требования пожарной безопасности  деревянное строение не выдерживает. Нужно выбираться  из прошлого века. Мир вокруг меняется.

Государство придает  большое значение демографической ситуации. Каждый потерянный ребенок  это большая катастрофа. Перинатальный центр  оснащен всем необходимым, чтобы создать все условия для  рожениц. Информационные технологии позволяют сделать то, что ранее не было: объединить всю информацию в единую сеть, отслеживать в режиме онлайн  ситуацию с анамнезом женщины, есть ли факторы, повышающие степень риска и т.д.. В зависимости  от  ситуации  женщина попадает в ту или иную категорию, ее сопровождают по индивидуальному графику. Ситуация отработана до мелочей. Мне бы не хотелось, чтобы неспециалисты спекулировали этой темой.

 Даже кто-то привел аргумент, что, мол, наши шаги направлены против Президента – он определил задачу улучшения демографической ситуации, а мы, якобы, ставим ее выполнение под угрозу. Но Президент зовет  к новациям, к новому, современному,  а не к тому, как сохранять старые деревянные бараки.

–Каким критериям должны отвечать руководители лечебных учреждений, как контролируются  их действия?

– Качество руководящих кадров, это  большая проблема современного здравоохранения. За последнее время произошла смена некоторых  руководителей. Не правильные управленческие решения руководителя больницы видны достаточно отчетливо: если из 100 руб. выделенных ему на лечебную работу 95 руб.  потрачено на заработную плату, то значит, для обеспечения  лечебного процесса больница осталось всего 5 руб. Отсюда в  некоторых больницах и просят приносить с собой  свои лекарства.  Т.е.  больница становится механизмом для обеспечения зарплаты докторам, а не для лечения людей. Главный врач такого учреждения должен  оставить свою работу.

–Какой выход?

 –Сейчас модно обсуждать эффективный контракт с руководителем. Если мы хотим повысить ответственность руководителя за действия, то нужно переходить на систему эффективного контракта. Наверное, это не очень понравится медицинскому сообществу. Ведь, если привык работать по-другому,  то трудно входить в рамки. Но делать это нужно.

Полномочия  руководителей будут ограничиваться.  Со временем вертикаль выстроится и  ротация среди руководителей лечебных учреждений будет происходить чаще.

–Как будет происходить назначение на должности?

 – Раньше перед главным врачом было больше лечебных, чем хозяйственных задач: коммунальными платежами, закупками медикаментов, ремонтами  и т.д. занимался департамент. Сейчас больницы в этих вопросах самостоятельны. Это значит, что на учреждение стали возлагаться все больше обязанностей: взаимодействие со страховыми организациями, юридические и экономические  вопросы и т.д. Порой, лечебный процесс у главврача занимает только 30% рабочего времени. Возросла роль второй, хозяйственной части. На повестке вопрос: кто должен быть главным, кто обеспечивает функционал или лечебную часть, в каких случаях вводить разделение обязанностей? Например, в одной из районных больниц ввели должность директора. Считаю, что в этом случае это нерациональный шаг. Потому, что разделение функций обоснованно при определенных объемах. По мере увеличения объема работы будет  разделяться  лечебная и хозяйственные функции. Но этот процесс, на мой взгляд, должен быть синхронен с нормами действующего законодательства, да и не каждый врач может соединить в себе две ипостаси.

–Иногда политика главного врача  вызывает обоснованные недовольства у персонала. Что делается в таких случаях? Ведь нервозная обстановка может и на пациентах отразится?

– Изменение структуры больницы, сокращение одних ставок для врачей, создание других  – это прерогатива главврача. И конечно, всегда вызывает бурю эмоций. Все хотят посоветовать как сделать лучше, а только один  главный врач несет бремя ответственности. Ответственность за формирование коллектива, его работоспособность также его забота.

 Возникающие трудовые споры решаются совместно с  профсоюзами.

 За последние полгода директор департамента здравоохранения  Вундервальд С.Л., директор фонда ОМС Пушков М.А. и я,  дважды  встречались с профактивом области.  И мне кажется у нас идет очень конструктивный диалог.

Мы контролируем главного врача теми методами и механизмами, которые предоставляет действующее законодательство. Если в коллективе начинаются проблемы системного характера, мешающие рабочему процессу, то  берем на заметку и работаем с ними,  используясь административными ресурсы.

–Что Вы можете сказать о специализации больниц? О лечении в Москве? Какие новации  здесь?

–Никогда одна отдельно взятая больница не окажет весь спектр медицинских услуг. Больницы должны быть крупными, многопрофильными, но должны быть и больницы узкоспециализированные. Региональная система здравоохранения должна быть построена так, чтобы  не менее 95% населения лечилось  в регионе, и исходя из этого нужно покупать оборудование, технологии, организовывать лечебный процесс. Для  лечения редких заболеваний есть федеральные лечебные учреждения узкого профиля.  

Мы за укрепление научных связей наших больниц с федеральными клиниками. В качестве примера скажу, что Ярославская онкологическая больница заключила  договор на получение  консультаций  по гистологическим препаратам с профильным институтом онкологии  им. Герцена, Областная клиническая  больница с  институтом гематологии и так далее.   Безусловно, что врач  должен иметь возможность получить консультацию по тем сложным случаям, когда у него есть сомнение.

–При ликвидации лечебного учреждения учитывается ли мнение людей?

Вот, например,  закрывается  в Ярославле  больница №4. По сути,  она вливается в другую больницу. Для пациентов ничего не меняется, для персонала – меняется. Тут возникают конфликты и сложности. Очевидно - пациенту выгодно: он пришел в крупное лечебное учреждение, располагающее хорошей диагностической базой, которой раньше не было.

Я считаю, что современные диагностические технологии, такие как  компьютерная томмография, ядерный магнитный резонанс, ангиография, лабораторные анализаторы, должны работать круглосуточно.  Задача сегодняшнего дня – это организовать работу хотя бы в две смены. Для всех очевидно, что скорая помощь должна работать круглосуточно, а  вот поликлиника в две смены не совсем. Если  посчитать, сколько стоит пустых кабинетов после 14-00 в поликлиниках и  сколько оборудования, которое не используют, то можно очень удивиться этим цифрам. Кроме того, получение медицинской помощи также растягивается для пациентов.

–Что происходит сегодня в системе?

–Прежде всего, мы ощущаем кадровый голод, примерно, в 150 врачей. Заказ на специалистов  для медицинского вуза сделан, но  процесс прихода специалистов  занимает годы.

Мы будем  закрывать  учреждения с коечным фондом менее 100 коек, заниматься укрупнением, чтобы поднять качество оказываемой  помощи. Что касается закрытия и перепрофилирования тех или иных отделений, то часть зданий, которые мы считаем лишними  в системе, передаем в казну. Например,  в пос. Норском был противотуберкулезный санаторий, который занимал  площадь в  1,8 га. Здание на берегу Волги, есть котельная.  Лечебный процесс там был прекращен еще три года назад потому, что здание не соответствует санитарным нормам. Мы оплачивали ставки персонала, сторожей, истопников, коммунальные услуги. С 1 января 2013г. учреждение закрыто, люди предупреждены об  этом, имущественный комплекс будет продан. В Скобыкино  есть  детский санаторий на 2 га. Никаких детей там нет, охранять  объект нужно, оплачивать коммунальные расходы тоже  и т.д. Это лишний объект.  Все стало стоить немалых денег, и мы должны понимать,  сколько из лечебных учреждений действительно относится к лечебному процессу. Другой пример. Подразделение  лечебного учреждения находится на территории завода. Завод поднял арендную плату в три раза. Почему  деньги, которые предназначены для организации лечения,  должны отдаваться за аренду? А если завтра еще поднимется  арендная плата? Лечебное учреждение не «поляна» для заработка. Кто должен вести разговор с руководством завода на эту тему? Местная власть. Кстати, сразу нашелся «доброжелатель», который сказал, что мы хотим закрывать это подразделение. А мы не хотим. Но нужно решать вопрос с частником-директором завода.

 

 Проблем у регионального здравоохранение на фоне реформирования немало. При этом  общество еще не  оценило для себя  позитивных моментов от реформы. Может еще все впереди? Ситуация неоднозначна, возможно, что ей не достает общественного участия, чтобы благие намерения реформаторов не сбились с пути, тем более процесс идет за наш с вами, налогоплательщиков, счет.

Виктория Соцкова

Ярославская областная газета "Здоровье"№1-2.-от 11.01.2013г."Плюсы и минусы реформы здравоохранения в регионе" 

Еще на эту тему:Модернизация здравоохранения.Реальность

Мнение врача: модернизация или профанация-решайте сами.